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文摘]阳义南 肖建华:“以医促养”还是“以养促

发布时间:2019-08-13

  相比医疗保险支出,养老金能带来更正面更积极的健康绩效,且促进老年人健康的途径更为丰富。实证结果说明,相比“以医促养”,“以养促养”的老年人健康绩效更优。

  2018年底,我国60岁以上老年人口已有2.49亿,占总人口17.9%,65岁以上人口1.67亿,占总人口11.9%。按照国际劳工组织(ILO)1952年《社会保障(最低标准)公约》,为老年人提供基本生活保障是一国政府的“养老保障”职责。其中,养老金、医疗保险是最主要的两个项目。这两项支出高速增长,使我国财政及家庭承受更大的养老保障支出压力。当前,我国职工基本养老保险的个人缴费8%、企业缴费16%,基本医疗保险个人缴费2%、企业缴费6%,合计已达工资总额的32%左右。未来寄希望于提高缴费率来支撑不断高涨的养老保障支出的可能性非常小。

  无论是前十年的“旧医改”,还是近十年的“新医改”,都把保障老年人健康的资源配置重心放在了“医”上。事实证明,以疾病治疗为核心的健康保障体系虽耗费了大量的医疗资源和医药费用,但对提高健康绩效却并不理想,甚至存在较为普遍的过度医疗、无效医疗问题。事实上,养老金、医疗保险都是为了保障老年人的健康生活,实际上殊途同归。我们可以思考如何调整优化这两大支出项目,提高养老资源配置使用效率,从而更高效、更可持续地实现老年人健康美好生活。2014年,全国两会首次提出了“医养结合”。2017年,十九大进一步强调“推进医养结合”。“养”的重要作用逐渐被认识到。

  但关于怎样“医养结合”,目前社会各界仍莫衷一是。一派观点认为是通过提高医保报销支出,进一步满足老年人医疗服务需求,即“以医促养”。一派观点则认为是通过提高养老金收入、优化养老金支出结构及使用方式,从而预防和减少疾病发生、降低医疗支出,实现“以养节医”。两种模式是否成立,孰优孰劣?本文将基于CLHLS微观调查数据,采用结构方程模型来估计养老金、医疗保险的健康绩效并进行比较。

  本文使用的数据为中国老年人健康长寿影响因素调查(CLHLS)最新发布的2014年数据。参考已有文献的做法,本文使用“主观健康”、“生理健康”两个被解释潜变量。其中,采用3个指标变量来测量“主观健康”:健康自评、健康他评和健康变化。同时,也用3个指标测量“生理健康”:两周患病、患重病次数和患慢性病种类数。测量值越大,则被访老人的生理健康水平相应越高。解释变量包括“养老金收入”、“医疗保险报销”两个变量。控制变量使用老年人日常活动能力、器具性日常活动能力、功能受限状况和认知功能等身体状况变量。

  我们选用结构方程模型来估计养老金收入、医疗保险对老年人健康的影响。结构方程模型包括测量模型和结构模型两部分。测量模型是选用显变量指标来测量潜变量,香港马会开奖结果今晚!描述了潜变量与显变量之间的关系;而结构模型则表示解释变量与被解释变量之间的关系。

  首先使用结构方程模型估计养老金收入、医疗保险对老年人健康的影响。由于养老金收入、医疗费用等变量包含大量缺失值,我们采用了不删除缺失值的MLMV估计法。

  结构模型的估计结果显示:养老金收入对老年人主观健康的回归系数在0.1%水平显著为正,说明被访老年人的养老金收入越多,就越能显著提高老人的主观健康,包括健康自评、健康他评和健康变化3个测量指标。而医疗保险报销的回归系数在0.1%水平显著为负,说明医疗保险报销与主观健康之间呈显著负相关关系。这可以解释为,医疗保险报销越多,反映出老年人的身体状况越差,进而影响到其对健康的主观评价。

  养老金收入对老年人生理健康的回归系数在0.1%水平显著为负,意味着养老金收入越高的老人的生理健康水平越低,二者之间呈显著负相关关系。这是因为随着年龄的增大,养老金收入在增加(每年都会调增),而老年人的身体状况、生理健康却随着年龄的增大而下降。年龄这种“混淆变量”(Confounding Variable)在同时影响二者,使得二者之间是相关关系,而不是因果关系(王孟成,2014)。医疗保险报销的回归系数则在0.1%水平显著为负。这说明小病、慢性病和重病的患病率越高,对应老年人的医疗保险报销越多。这反过来也说明医保报销越多对减缓老年人小病、慢性病和重病的患病率并没有实质帮助。相关研究也发现医疗支出越多并不带来更高的健康产出。此外,主观健康对老年人生理健康的回归系数在0.1%水平显著为正,说明老年人的主观健康可以增进生理健康,能够显著减少老年人患小病、慢性病和重病。Mossey和Shapiro(1982)研究也发现一个人对其自身健康状况的主观评价会显著影响到其以后的实际健康状况。

  由于存在年龄等混淆变量,前文的估计结果显示养老金收入与老年人生理健康之间呈显著负相关关系。这是否意味着养老金收入对老人生理健康就没有影响,甚至负向影响?养老金对老年人健康的影响路径是怎样的呢?本文使用路径模型来进一步探究。选取的中介变量包括:居住条件、水果摄入、及时治疗和经济状况。事实上,还有其他影响途径,并不限于这4个中介变量。

  从养老金影响老年人健康的中介变量及其传导路径可以看出,养老金收入对居住条件、水果摄入、及时治疗、经济状况的回归系数均在0.1%水平显著为正,说明养老金收入可以显著改善老年人的居住环境,可以让老年人增加新鲜水果的摄入量,提高户外运动频率,并提高有病能及时治疗的保障度。同时,这些中介变量又都对老年人的主观健康、生理健康具有显著影响。对老年人主观健康,居住条件、水果摄入、及时治疗和经济状况的回归系数在0.1%水平均显著为正。对于老年人生理健康,居住条件、经济状况的回归系数在1%水平显著为正。这说明较好的居住环境会提高老年人的主观健康,同时降低小病、重病和慢性病的患病率,而经济状况可以显著增强老年人的主观健康和生理健康,提高医疗利用和支付能力,能够显著提升老年人的主观健康状况。而老年人的主观健康状况又能显著影响生理健康,从而有助于减缓小病、重病和慢性病的患病率。

  另外,我们通过增加更多控制变量、变换估计方法进行了稳健性检验,发现结构方程模型估计结果是稳健可靠的。同时,我们还使用CLHLS2011、2014两期数据做多组比较,发现养老金、医疗保险对老年人健康的影响作用未随时间改变而发生显著的变化。

  本文基于养老保障总支出的分析框架,利用CLHLS2014年数据,使用结构方程模型实证检验了养老金与医疗保险的老年人健康绩效,同时使用路径模型探察了养老金影响老年人健康的中介传导机制。实证结果表明:(1)养老金收入能显著提高老年人主观健康,并且主观健康又能显著增进生理健康;但医疗保险报销与主观健康呈显著负相关关系,对减缓患小病、重病和慢性病也没有清晰显著的贡献;(2)养老金收入能通过改善老年人居住环境,增加新鲜水果的摄入量,并增强医疗利用与及时治疗能力,从而间接提高主观健康和增进生理健康,总体上能提高老年人健康水平。从实证结果可知,相比医疗保险支出,养老金投入具有更正面更积极的老年人健康产出作用,并且促进老年人健康的途径更为丰富。

  从本文的健康绩效实证结果可知,我们对“以医促养”的认识是有失偏颇的。“医”并不能促“养”,其健康绩效最多限于“以医保养”、“以医助养”。“医养结合”应以“养”为重心,应“以养促养”,进而才能“以养节医”。“健康中国”不能被误导为“医疗中国”。美好生活绝不是要老年人多花钱治病、多使用医疗保险。相反,应着重提高老年人生活质量。未来我国的老年人健康保障应从以治病为中心逐步转向依托养老金的美好生活保障体系。要优化社会保险支出结构,将更多养老资源以养老金的形式分配给国民,让老年人更有支付能力去增加健康资本投入,购买和使用长期照护服务、增加营养保健投入、丰富文化娱乐等。这才是保障和促进老年人健康的“治本之道”。当然,我们也不能只是简单地增加老年人的养老金收入,很多老人拿着养老金不愿花、不敢花、不会花。因此,要进一步拓宽养老金促进老年人健康的途径,丰富和完善养老服务体系,提升养老服务的专业化水平。同时引导老年人改变养老观念,增加健康资本投入,选择适合自己的养老服务,才能增进主观健康与生理健康。

  (阳义南系华南理工大学教授、博士生导师,管理学博士、经济学博士后,研究方向:社会保障与保险、老年经济学;肖建华,华南理工大学公共管理学院硕士研究生)


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